主题: 长篙击溯水，豪情冲云天-六张图看懂逆境

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顺水而下，水送万里船


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逆流而上，水阻千张帆


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临水而战，以勇破万险


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水进我行，停滞则不前


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一鼓作气，开道敢当先


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攀上高峰，美景尽看遍

过期产儿病理改变分析：

  过期产儿由于胎盘逐渐通过衰老，钙化，梗塞区增多，胎盘重量减轻，绒毛间隙狭窄，绒毛血管壁增厚闭合，胎盘功能下降以及胎儿增大压迫子宫，致使子宫血流减慢，子宫血供应减少导致进行性缺氧。

333：C

解析：隐匿性肾炎蛋白尿成因为免疫因素作用致肾小球损伤的结果，为肾小球性蛋白尿。

334．E

335：D

336：A

337．有关管型尿下列说法哪项是错误的

A．肾衰管型为宽而短的管型

B．管型尿的形成与尿蛋白的性质、浓度有关

C．白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征

D．上皮细胞管型主要见于肾病综合征

E．出现管型尿即代表肾小球有病

338．皮肤基底细胞癌的特点是

A．来源于皮肤或附件基底细胞   B．呈浸润性生长   C．破溃者呈鼠咬状溃疡边缘

D．好发于头面部   E．以上都是

339．子宫破裂的处理，正确的是

A．子宫破裂后胎儿死亡未娩出者，如宫口已开大，应先经阴道娩出死胎

B．破裂时间较久有感染可能者，如无子女仍可行裂伤修补术，并加用抗生素

C．先兆破裂应行剖宫产术    D．子宫破裂除可行修补术外，均应行子宫次全切除术

E．子宫破裂发生后，立即使用催产素缩小破口

340．小儿肺炎合并急性心力衰竭诊断中，哪项不很重要

A．肢体浮肿    B．心率增快    C．心音低钝    D．肝脏迅速增大    E．闻及奔马律

典型心绞痛症状：

  突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指北京张博士医考中整理，偶可伴有濒死感，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分钟内（很 少超过5分钟）消失。常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。

低渗性多尿的表现：

  多尿为DI患者最显著的症状，CDI患者一般起较急，日期明确。尿量超过2500ml/d或50ml/（kg.d），并伴有烦渴和多饮。夜尿显著增 多，尿量一般在4L/d以上，极少数可超过10L/d，但也有报道可达40L/d.尿比重为1.0001～1.0005，尿渗透压为50～200mO*** /L，明显低于血浆渗透压。长期多尿可导致膀胱容量增大，因此排尿次数有所减少。部分性尿崩症患者症状较轻，尿量为2.4～5L/d，如限制水分摄入导致 严重脱水时，尿比重可达1.010～1.016，尿渗透压可超过血浆渗透压达290～600mO***/L.如果患者渴觉中枢未受累北京张博士医考中心整理，饮水 未受限制，则一般仅影响睡眠，体力软弱，不易危及生命。如果患者渴觉减退或消失，未能及时补充水分，可引起严重失水、血浆渗透压和血清钠水平明显升高，出 现极度软弱、发热、精神症状，甚至死亡。一旦尿崩症合并腺垂体功能减退症时，尿崩症可减轻，糖皮质激素替代治疗后症状可再现或加重。

  遗传性NDI常于婴幼儿期起病，多数有家族史。多以女性传递，男性发病。出生后既有多尿、多饮，如未及时发现，多因严重缺水、高钠血症和高渗透性昏 迷而夭折。如能幸存，可有生长缓慢，成年后症状减轻或消失。因患者在婴儿期反复出现失水和高渗状态，可导致智力迟缓和血管内皮受损，颅内和血管可有弥漫性 钙化。

先兆流产

  建议卧床休息，严禁性生活。对黄体功能不足的患者，可给予黄体酮20mg，每日肌肉注射；或口服黄体酮，每日2～3次，具有保胎效果。可同时口服维 生素E，有保胎作用；***功能减退者应口服小剂量***激素。经治疗两周，症状不缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常，应停止治疗；或进行B型超声检查 及血β-HCG动态测定，了解胚胎发育的状态，北京张博士医考中心搜集整理给以相应处理，包括终止妊娠。

过期产儿的预防及预后：

【预防】

做好系统的产前检查，注意孕妇体重，如连续测定雌三醇有下降趋势，则应考虑终止妊娠。

【预后】

胎盘功能正常的过期产儿预后良好，由于颅骨较硬，囟门较小，颅骨缝狭，儿头塑形能力差，较易造成难产。若胎盘功能不足，则患病率及死亡率较一般为 高。尤其是第二期症状过斯产儿，因急性缺氧，吸入污染胎粪的羊水，常可有严重的呼吸系统症状或缺氧性颅内出血。

329：D

解析：肾组织破坏后胞质各种蛋白质释放所致，多为小分子量蛋白质。

330．C

331：B

332：C

333．男，33岁。反复上呼吸道感染时尿中泡沫增多4个月，颜面、眼睑、双下肢无水肿，血压120/75mmHg，多次24小时尿蛋白定量0.76～0.92g，尿蛋白圆盘电泳以中分子带为主，肌酐、尿素氮均正常，诊断隐匿性肾炎。蛋白尿应是

A．分泌性蛋白尿    B．肾小管性蛋白尿    C．肾小球性蛋白尿

D．组织性蛋白尿    E．溢出性蛋白尿

334．有关深部脓肿的特点，正确的叙述是

A．局部红、肿、热、痛明显      B．局部波动感明显   C．全身中毒症状不明显

D．局部疼痛、压痛不明显   E．凹陷性水肿，穿刺可抽到脓液

335．关于先兆子宫破裂的诊断依据，哪项是错误的

A．宫缩频强，先露部下降受阻，产程延长    B．因膀胱受压可致明显血尿

C．可见病理缩复环    D．血红蛋白下降    E．下腹剧痛拒按

336．呼吸道合胞病毒肺炎最突出的特点为

A．喘憋症状显著    B．肺部功能残气量减少    C．鼻翼扇动伴严重紫绀

D．肺部广泛细湿啰音    E．肺部啰音不明显

肾小球血浆流量：

  肾小球入球端到出球端，由于血浆胶体渗透压逐渐升高，造成有效滤过压递减。血浆胶体渗透压上升的速度必然影响有效滤过压递减的速度。血浆胶体渗透压 上升的速度与肾小球血浆流量密切相关。当血浆流量增多时，其胶体渗透压上升速度变慢，有效滤过压递减速度随之减慢北京张博士医考中整理，肾小球毛细血管生成滤 液的有效长度延长，滤过率增大；相反，肾小球血浆流量减少，肾小球毛细血管生成滤液的有效长度缩短，滤过率减少。正常情况下因肾血流量存在自身调节，肾小 球血浆流量能保持相对稳定，只有在人体进行剧烈运动或处于大失血、严重缺氧等病理情况下，因交感神经兴奋增强，肾血管收缩，使肾血流量和肾小球血浆流量明 显减少时，才引起肾小球滤过率降低。

中枢性尿崩症的诊断要点：

（1）尿量多，可达8～10L/d或以上；

（2）低渗尿，尿渗透压低于血浆渗透压北京张博士医考中心整理，一般低于20mO***/L；尿比重低，多在1.005以下；

（3）饮水不足时，常有高钠血症，伴高尿酸血症，提示AVP缺乏，尿酸清除减少致血尿酸升高；

（4）应用兴奋AVP释放的刺激试验（如禁水试验、高渗盐水试验等）不能使尿量减少，不能使尿比重和尿渗透压显著增高；

原发性痛经临床的主要表现：

原发性痛经常发生在年轻女性初潮后数月（6～12个月）开始30岁以后发生率开始下降疼痛常在月经即将来潮前或来潮后开始出现，并持续在月经期的前 48～72h，疼痛常呈痉挛性北京张博士医考中心整理，有时很重，以至于需卧床数小时或数天。疼痛集中在下腹正中，有时也伴腰痛或放射至股内侧盆腔检查无阳性所 见。

关于痛经程度的判定一般根据疼痛程度及对日常活动的影响、全身症状、止痛药应用情况而综合判定。轻度：有疼痛但不影响日常活动，工作很少受影响，无 全身症状，很少用止痛药；中度：疼痛使日常活动受影响，工作能力亦有一定影响，很少有全身症状需用止痛药，且有效；重度：疼痛使日常活动及工作明显受影 响，全身症状明显，止痛药效果不好。

维生素B6依赖综合征表现：

  在婴儿期，吡哆醇缺乏症的主要症状为全身抽搐，其他表现为末梢神经炎、皮炎及贫血等。6个月以内的婴儿出生后如喂养食物中缺乏维生素B6，可显示神经过敏、兴奋增多及频繁的全身性抽搐，导致抑郁、嗜睡智力迟钝、振动觉及位置觉消失。同时常有胃肠道症状。当用异烟肼治疗结核病时，可发生末梢神经变性病（较多见于成人），以及皮肤和粘膜炎症，如脂溢性及脱屑性皮炎、口腔炎、舌炎、眼炎等。

维生素B6依赖综合征多属遗传性疾患。

325：D

解析：功能性蛋白尿形成的原因是因剧烈运动、发热、寒冷、紧张时出现。经休息或消除诱发原因后自行消失。

326．ABC解析：本题要求掌握Beck三联症的概念。

327：E

328：C

329．某男，60岁。间断肉眼血尿，右侧腰痛伴体重下降，尿红细胞5～10个/HP，相差尿红细胞镜检为均一性红细胞，应为

330．关于脓肿哪项正确

A．一旦形成脓肿均有波动感      B．凡是脓肿均伴有全身反应   C．有的脓肿相应部位皮肤水肿

D．深脓肿常有波动   E．寒性脓肿多伴疼痛

331．先兆子宫破裂与重型胎盘早剥所共有的临床表现是

A．伴有头盆不称    B．剧烈腹痛    C．子宫呈板状硬，不放松

D．均有外伤史    E．都伴有多量阴道出血

332．小儿肺炎出现紫绀时，其化验结果，何种最可能出现

A．SaO2<85%还原血红蛋白<5g/dl    B．SaO2>85%还原血红蛋白>5g/dl

C．SaO2<85%还原血红蛋白>5g/dl    D．SaO2>85%还原血红蛋白<5g/dl

E．SaO2<85%与还原血红蛋白无关

心交感神经：

　　心率加快，心肌传导加快，心肌收缩力增强，心肌不应期下降。节前神经元位于脊髓第1～5胸段的中间外侧柱，节后神经元位于星状神经节或颈交感神经节内。节后神经元的轴突组成心脏神经丛，支配心脏各个部分，包括窦房结、房室交界、房室束、心房肌和心室肌。心交感神经节后神经元末梢释放的递质为去甲肾上腺素北京张博士医考中整理，与心肌细胞膜上的β型肾上腺素能受体结合。

　　1.可导致心率加快——正性变时作用

　　机制：可使心肌细胞膜上的钙通道激活，Ca2+内流增加；并使细胞内肌质网释放的Ca2+增多，其最终效应使心肌收缩能力增强，每搏做功增加（正性变力作用）。

　　2.房室交界的传导加快——正性变传导作用

　　机制：Ca2+内流增多，可使慢反应细胞0期动作电位的上升幅度增大，去极化加快，房室传导时间缩短（正性变传导作用）。

　　3.心房肌和心室肌的收缩能力加强——正性变力作用

　　机制：去甲肾上腺素能使自律细胞4期的内向电流If加强，使自动除极速率加快，窦房结的自律性变高（正性变时作用）。

视网膜的神经节细胞：

  同心圆拮抗式感受野（视系统中的单细胞活动，若受一定的时间和空间构型的光刺激，视网膜某区域而调制时，该区域就称为该细胞的感受野）同心圆拮抗形 式，即感受野一般是由中心的兴奋区和周边抑制区所组成的同心圆结构，在功能上是相互拮抗的给光区域，给光时，GC单细胞发放频率升高；撤光区域：撤光 时，GC单细胞发放频率升高；

     on-off：给光、撤光均升高。1965年北京张博士医考中心整理，Rodieck关于同心圆拮抗式感受野的数学模 型高斯分布的性质，高斯差模型。神经节细胞的同心圆拮抗式感受野可以解释心理学中著名的马赫带效应，马赫是19世纪奥地利著名的物理学家：在观察一个亮度 渐变的边缘时，发现主观感觉在亮的一端呈现一个特别亮的亮带，在暗的一端呈现一个特别暗的暗带。

输卵管不通的危害：

1、宫外孕：一般多数的输卵管不通会继发于输卵管积水之后，此时，精子无法顺利进入输卵管，即使与卵细胞正常结合，在运送至宫腔的过程中，也会受到阻碍，很有可能会在输卵管中着床发育，形成宫外孕。宫外孕如果不能够及时治疗，将会引发大出血，导致患者休克或危及生命。

2、危害胚胎：我们都知道，受精卵只有着床在宫腔中的子宫内膜，才能够最好的发育，但发生输卵管积水时，积水会随着受精卵进入宫腔，积水当中的有害物质对胚胎将造成极大的影响，威胁其着床，并增加流产几率。

3、不孕：当卵巢排放卵细胞之后北京张博士医考中心整理，在输卵管外部肌肉和管内纤毛共同作用下，将卵细胞运送至输卵管内，并为精子提供上行通道，有利于精卵结合。但输卵管不通却对此形成了阻碍，精子制动能力受限，无法接触到卵细胞，因此也就导致了女性不孕。

4、痛经：输卵管长期堵塞发炎导致盆腔充血，引起瘀血性痛经，痛经现象多伴在月经前1周开始即有腹痛，越临近经期越重，直到月经来潮。

5、月经不调：输卵管以及卵巢是相邻，通常输卵管的疾病对于卵巢的功能没有影响，对于月经量的多少也不会有影响，只有炎症扩散到卵巢，对于卵巢功能产生损害的模式和才会出现月经的异常。

6、腹部不适：非经期下腹、尤其是下腹两侧出现不同程度的疼痛，大多数为隐性的不适感，腰背部及骶部酸痛、发胀、下坠感，经常会因为劳累而导致症状加重。

7、其他症状：可能出现出现白带增多、性交疼痛、胃肠道障碍、乏力、劳动受影响或不耐久劳、精神神经症状及精神抑郁等。

典型的法洛氏四联症：

1.紫绀：是法洛氏四联症的主要症状，大都在出生后3-6个月出现，但也有儿童和成人时期才出现紫绀。紫绀在运动和哭闹时加重，平静时减轻。

2.呼吸困难和活动耐力差：多在出生后6个月开始出现，有时产生紫绀加重和缺氧发作，常发生在婴幼儿时期，其特 点是呼吸困难、紫绀加重、昏厥、有时甚至昏迷和抽搐致命。由于缺氧，体力与活动耐力都较同龄儿童差，因此，法洛氏四联症的患儿多举止缓慢，不喜喧嚷而爱好 静，不能或不愿与其他儿童一起玩耍。

3.蹲踞：是法洛氏四联症的特征性姿态北京张博士医考中心搜集整理，多见于小儿，因蹲踞时紫绀和呼吸困难减轻，可防止缺氧发作。

321：C

解析：成人病理性蛋白尿是＞150mg/24小时。

322．B       解析：此题目干扰项较多，Beck三联症指心包填塞时的一组症状体征，故B项正确，心包积液（肺癌、炎症）也可以引起此征，故A不对，心包穿刺抽液常能很好缓解，而输液治疗则难以奏效，故D、E不对，C为干扰项。

323：D

324：A

解析：小婴儿，喘憋明显，双肺满布哮鸣音，X片肺气肿表现，是呼吸道合胞病毒肺炎的特点。

325．某男，19岁。学生，参加学校运动会5000米长跑后出现泡沫尿，乏力，尿蛋白1.0g/L，透明管型2～4个/LP，休息1天后尿常规正常，蛋白尿为

A．溢出性蛋白尿    B．组织性蛋白尿    C．分泌性蛋白尿

D．功能性蛋白尿    E．肾小管性蛋白尿

326．Beck三联症的内容为以下哪些

A．静脉压升高      B．心音遥远、微弱   C．动脉压降低      D．静脉压降低   E．动脉压升高

327．容易引起子宫破裂的胎位有

A．枕后位    B．枕横位   C．复合臀位    D．单纯性臀位    E．忽略性横位

328．下列哪项血气指标提示存在重症肺炎

A．代谢性酸中毒   B．代谢性碱中毒   C．混合性酸中毒   D．过度通气   E．多重酸碱紊乱

短暂性脑缺血发作的具体检查：

1.血液流变学检查：主要表现为全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原及血小板聚集率等指标均增高。

2.脑血管检查：如经颅多普勒检查北京张博士医考中|搜集整理、颈动脉B超检查、数字减影血管造影检查、MRA检查等。

3.颈椎检查：可选用颈椎X线、颈椎CT扫描或颈椎MRI检查等。

4.头颅CT扫描或MRI检查：观察颅内缺血情况，除外出血性疾病。

5.心电图：主要是排除诊断。患者是否有房颤、频发早搏、陈旧心肌梗死、左室肥厚等。超声心动图检查是否存在心脏瓣膜病变，如风湿性瓣膜病、老年性瓣膜病。

舌咽神经痛手术后引起的并发症：

舌咽迷走神经显微血管减压切断术创伤小，相对安全，但仍有一定的并发症发生率和死亡率。

1，术后颅内感染

该手术是无菌手术，严格无菌操作是防止术后感染的最有效措施。术前体内有明确感染性病灶的病人应推迟手术，先清除已有的感染。一旦经腰穿明确脑脊液有细菌性感染，应根据临床判断和细菌学检查选用有效抗菌素，并使用有效剂量治疗。

2，脑脊液漏

脑脊液漏均为关闭切口不当所致。原因是该手术入路硬脑膜不易缝合严密，和乳突气房开放的病例，骨蜡不易将气房彻底封闭牢固。切口脑脊液漏通常是皮下 缝合不严，加缝1－2针就可以停止。如果有脑脊液经乳突气房－耳咽管漏出，导致严重低颅压和头痛，则需要重新拆开切口，修补硬脑膜破口，封闭乳突气房。

3，术后颅内血肿

术后硬脑膜下或小脑内血肿是严重并发症，虽然发生率在0.5%以下，但常可致命。术中处理岩静脉不当是发生血肿的主要原因。岩静脉是小脑和脑干外侧 的重要引流静脉北京张博士医考中心整理，大多数病人的岩静脉切断后可以通过其他引流静脉代偿，然而个别岩静脉特别粗大的病人，切断后可能导致小脑的淤血性梗死和 小脑内血肿。岩静脉断端未能妥善处理，在拔除气管插管、咳嗽、憋气等动作使静脉窦压升高时破裂出血，是造成硬脑膜下血肿的常见原因。病人有凝血机制障碍也 可以导致术后颅内血肿，术前检查一定要排除此类病人。

处理好下岩静脉是防止颅内血肿的最重要措施。如果下岩静脉足够长，游离后不妨碍舌咽迷走神经的显露，则不要轻易将其切断。

手术后第一个24小时要严密监测病人的意识状态、血压、脉搏等体征，如果停止***后应清醒而未清醒，或***清醒后再次出现意识障碍，生命体征不稳，均应立即行后颅凹CT扫描，及时发现颅内血肿。证实有后颅凹血肿的病人应立即再次手术清除血肿并彻底止血，不能存有侥幸心理。

4，脑干和颅神经损伤

颅神经损伤主要与手术经验不足，操作失误有关。脑干损伤多是供应脑干的血管损伤所致，因此在游离神经根周围的血管时动作要轻柔，不得牵拉损伤进入脑干的细小分支。娴熟的显微神经外科手术技巧和熟练掌握必要的解剖知识可以降低显微血管减压术的风险。

妊娠梅毒防治措施：

育龄妇女应配合医生，抓住几个关键时机，采取以下防治措施：

1.进行孕前检查。显性梅毒通过病史、体征即可诊断；潜伏期梅毒只有通过化验检查方能确诊。而潜伏期梅毒是导致妊娠梅毒发生的主要原因。所以，育龄 妇女在计划怀孕前应进行梅毒血清学检查。如果发现自己感染了梅毒，应暂缓怀孕，先进行系统治疗。同时，应对配偶进行检查，并在医生指导下决定怀孕时间。

2.在妊娠3个月内进行筛查和驱梅治疗。如孕妇被确诊感染了梅毒，最好是选择流产；也可在医生指导下，进行充分的驱梅治疗。因为在妊娠16周前，胎 儿的营养是由绒毛膜供给的，绒毛膜由两层细胞组成，梅毒螺旋体不易穿过。到怀孕16周后，由于胎盘中的滋养层细胞逐渐萎缩，胎儿的营养供给已由胎盘代替北京张博士医考中心整理，此时梅毒螺旋体可以顺利通过胎盘并进入胎儿体内。无论妊娠前是否进行过治疗，为了确保孕妇体内的梅毒螺旋体已无致病性，患者妊娠后均应再 次进行充分的治疗。

3.检查结果可疑阳性时，应定期随诊复查和进行治疗。如果呈阳性反应，但滴度较低，则需排除假阳性情况（如自身免疫病、结缔组织病、病毒感染、非梅 毒螺旋体感染）。在妊娠晚期，也有梅毒螺旋体血清试验假阳性反应的情况出现。在找不到出现假阳性反应的原因时，孕妇应进行驱梅治疗。

4.孕妇在妊娠中后期被发现梅毒时，应在及时治疗的同时，判断胎儿是否受到感染。

①B超检查。如果发现胎儿出现特征性头皮水肿，应怀疑胎儿感染了梅毒。

②应立即收集胎儿羊水进行暗视野检查，发现梅毒螺旋体即可作为胎儿感染的诊断依据。

③在分娩时，若检查脐带及胎盘异常北京张博士医考中心整理，可刮取脐带静脉壁及胎盘的胎儿面进行暗视野检查。

4.可在婴儿出生后采集静脉血进行化验，如非梅毒螺旋体抗体（RPR）滴度持续上升或高于母亲的水平即可确诊。

5.确定治疗方案。

6.若患者乳房上无梅毒皮损，则可给健康婴儿哺乳。